Assurances et couvertuse des medicaments

Conseils en matière de promotion de l’élargissement de la couverture des médicaments

« Pendant un certain temps, j’avais un emploi et en vertu de mon programme d’avantages sociaux, je pouvais obtenir mes médicaments sans problème. Par la suite, je suis devenu travailleur autonome et ça me coûtait environ 500 $ aux deux mois. C’était incroyablement lourd. » – Naaz Bashir

Les médicaments contre la maladie de Crohn et la colite peuvent être très coûteux. Pour les quelque 40 % des Canadiens qui ne bénéficient pas d’une couverture privée pour leurs médicaments dans le cadre de régimes d’assurance payés par l’employeur, le coût peut représenter une entrave importante à l’accès aux médicaments dont ils ont besoin.

Soutien à l’échelon provincial

De nombreuses personnes sont aux prises avec cette difficulté importante. Plusieurs provinces offrent aux personnes âgées et aux personnes à faible revenu des régimes d’assurance‑médicaments qui procurent des degrés de soutien variables. Environ 11 millions de Canadiens bénéficient d’une couverture des médicaments dans le cadre de l’un ou l’autre des 19 régimes d’assurance‑médicaments publics provinciaux et fédéraux qui sont en place. Chaque province a conçu son programme de couverture en fonction de différents besoins. Le programme de médicaments de la Colombie‑Britannique utilise une franchise fondée sur le revenu pour le calcul du soutien accordé. Au Québec, le programme est basé sur les assurances, c’est‑à‑dire que les résidents doivent être couverts par un régime privé d’assurance ou le régime public. En Ontario, la couverture est dans une grande mesure fondée sur l’âge, ladite couverture visant les personnes de plus de 65 ans.

Même si vous êtes admissible à une couverture en vertu de l’un des régimes publics, vous pourriez être tenu de payer un certain montant, sous l’une ou l’autre des formes suivantes : quote‑part (frais fixes que vous payez avec chaque ordonnance); coassurance (pourcentage que vous payez avec chaque ordonnance); franchise (un certain montant que vous payez avec chaque ordonnance jusqu’à ce que vous atteigniez un montant maximal, moment où le régime public défraie 100 % des coûts); et/ou une prime (paiement que vous faites, que vous receviez ou non une ordonnance).

Achat de votre propre assurance

De plus en plus de Canadiens ne correspondent pas à l’un ou l’autre des scénarios exposés ci‑dessus. Les pigistes, les travailleurs contractuels, les travailleurs autonomes et plusieurs autres ne profitent pas d’un régime d’assurance maladie payé par l’employeur. Toutefois, les revenus de ces personnes sont peut‑être trop élevés pour qu’elles puissent être admissibles à un soutien provincial, ce qui fait qu’elles doivent assumer elles‑mêmes leurs frais d’assurance maladie. 

Ces personnes doivent alors payer de leur poche leurs médicaments ou acheter leur propre produit d’assurance privée. Cela peut poser d’importantes difficultés aux personnes atteintes de maladies chroniques comme la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse. Souvent, les compagnies d’assurance imposent des primes plus élevées à ces personnes ou elles refusent de les assurer. Voici une liste de conseils qui vous aideront à préparer votre demande d’assurance maladie, vie et invalidité :

  • Faites une nouvelle demande d’assurance lorsque vous êtes en rémission. Votre assurabilité augmente après des périodes de bonne santé.
  • Subissez régulièrement des examens médicaux. Les personnes sous supervision médicale régulière reçoivent une cote plus favorable.
  • Efforcez‑vous de trouver ou de conserver un emploi dans le cadre duquel est offerte une assurance collective. L’aptitude du demandeur à conserver le même emploi constitue également un facteur déterminant dans l’obtention d’assurance individuelle.
  • Comparez les différents produits offerts sur le marché et tentez de repérer les compagnies d’assurance qui comprennent les maladies inflammatoires de l’intestin (MII). Certaines compagnies, plus particulièrement celles qui connaissent les MII, peuvent exiger des primes moins élevées.
  • Demandez à votre médecin d’écrire à la compagnie d’assurance une lettre concernant votre état de santé et demandez‑lui aussi d’interagir directement avec le directeur médical de la compagnie. Votre demande d’assurance est davantage susceptible d’être acceptée si votre médecin aide le directeur médical à évaluer le risque.

Lisez notre article de bulletin Avoir du CRAN, Parlons-en intitulé «Vous ÊTES assurable » à partir de juillet 2016 sur le point de vue d'un initié sur le secteur de l'assurance et sur l'obtention de votre propre couverture.

Faites valoir vos droits

Une fois que vous êtes assuré, que ce soit par l’intermédiaire de votre employeur ou parce que vous avez acheté de l’assurance privée, des problèmes peuvent encore se manifester. Voici quelques conseils qui vous guideront dans les scénarios survenant le plus couramment :

a)      À propos des régimes d’avantages sociaux collectifs 
Si vous travaillez pour un employeur qui offre un régime d’avantages sociaux collectif, assurez‑vous de bien en comprendre les détails. Adressez‑vous au service des ressources humaines de votre employeur pour savoir ce à quoi vous pouvez vous attendre si vous déclarez un sinistre. Lorsque vous quittez votre emploi, les avantages sociaux auxquels vous avez droit prennent fin. Si vous n’avez pas de nouvel employeur par la suite, vous devez envisager d’obtenir de l’assurance privée individuelle.

b)      Si votre déclaration de sinistre est rejetée
Une fois que vous êtes assuré, il est possible que parfois, vos déclarations de sinistre soient rejetées. En premier lieu, assurez‑vous de bien connaître les droits dont vous disposez en vertu de votre police d’assurance. Veillez à présenter des déclarations pour des sinistres qui sont bel et bien assurés en vertu de ladite police.

Si vous pensez avoir droit à un règlement pour un sinistre donné, ne vous laissez pas intimider par un premier ou même un second rejet. La persévérance est la clé. Recourez au processus relatif aux appels prévu dans votre police et assurez‑vous que votre médecin fournisse toute la documentation justificative nécessaire. Le rejet de la demande est peut‑être attribuable à un manque de renseignements ou à des renseignements erronés.

Contactez l’ombudsman ou l’agent des plaintes de la compagnie d’assurance. Son rôle consiste à aider les clients dans le cadre des plaintes. Si, par la suite, vous n’êtes toujours pas satisfait, demandez une lettre de votre compagnie d’assurance indiquant sa position finale et accompagnée de la documentation justificative nécessaire. Vous pouvez ensuite recourir aux services nationaux gratuits et impartiaux de l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP). Assurez‑vous de conserver une copie de toute votre correspondance et de tous vos renseignements médicaux afin que l’ombudsman puisse effectuer une analyse approfondie de votre dossier.

Demandez l’assistance de votre service des ressources humaines si vous êtes membre du régime collectif offert par votre employeur. Les membres du personnel de ce service devraient être en mesure de vous aider et dans certaines circonstances, l’employeur a suffisamment de pouvoir de persuasion pour faire renverser la décision de rejet ou pour faire en sorte que certains médicaments soient ajoutés à une liste de médicaments approuvés.

c)     Je suis assuré, mais mon médicament n’est pas couvert

Si votre employeur a exclu certains médicaments de la liste de médicaments admissibles à un remboursement, vous pouvez parler de votre état de santé à votre directeur des ressources humaines. Donnez‑lui tous les détails possibles et demandez que votre employeur inclue votre médicament dans le régime d’assurance‑médicaments ou fasse une exception. Si le médicament n’est pas couvert, demandez à votre directeur des prestations de maladie (souvent, il s’agit du directeur des ressources humaines) pourquoi l’entreprise a décidé de ne pas l’inclure. Il existe peut‑être une autre protection dont vous pouvez bénéficier. Demandez s’il vous est possible d’obtenir une couverture provisoire. 

Il est dans le meilleur intérêt financier d’une entreprise que les membres de son personnel soient en santé et présents au travail. Vous devez veiller à documenter l’ensemble de vos communications et échanges avec votre promoteur de régime et/ou votre assureur.

d)      Complément d’assurance privée

Certaines personnes souhaiteront peut‑être souscrire une assurance privée ou ajouter de l’assurance à celle qu’ils ont déjà. Vous pourriez envisager de travailler avec un agent d’assurance, plus particulièrement un agent qui connaît bien les maladies chroniques et se spécialise dans ces dernières. Les primes d’assurance demeurent les mêmes, que vous souscriviez votre police vous‑même ou que vous passiez par un agent. Il est important que les demandes d’assurance soient remplies de manière adéquate. En outre, un agent titulaire d’un permis peut veiller à ce que les réponses aux questions d’ordre médical soient complètes et détaillées.

  • Les taux de ces maladies au Canada figurent parmi les plus élevés du monde.
  • 1 CANADIEN SUR 150 VIT AVEC LA MALADIE DE CROHN OU LA COLITE
  • Pour la première fois, les familles nouvellement arrivées au Canada contractent la maladie de Crohn et la colite
  • Depuis 1995, l’incidence de la maladie de Crohn chez les enfants canadiens de 10 ans et moins a presque doublé
  • Les gens sont le plus souvent diagnostiqué avant 30 ans.