Formulaire de demande de mentoré dans le cadre du Programme d’entraide Gutsy

Afin de participer à notre Programme Entraide Gutsy, vous devez remplir le formulaire ci‑dessous et accepter les politiques ainsi que le code de conduite de notre programme. Veuillez prendre note que l’adresse électronique que vous fournissez sera transmise à nos mentors bénévoles. Vous devez avoir 18 ans ou plus pour participer à ce programme.

Une fois le formulaire rempli, veuillez cliquer sur le bouton Soumettre. Tous les champs obligatoires seront marqués d’un astérisque (*). Vous ne pouvez soumettre votre formulaire sans avoir rempli ces champs. 

Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec nous à l’adresse électronique info@gutsypeersupport.ca 


(si vous ne vous sentez pas à l’aise de fournir votre prénom, veuillez nous indiquer un prénom fictif avec lequel votre mentor s’adressera à vous)
(veuillez prendre note que cette adresse électronique sera transmise à un de nos mentors bénévoles)
( ) -
Quel est votre sexe? :


Préféreriez-vous avoir un mentor du même sexe que vous? :

Dans quelle(s) langue(s) vous sentez-vous à l’aise de communiquer? (sélectionnez tous les réponses qui s’appliquent) :

(veuillez donner des détails si vous avez sélectionné « Autre » à partir du menu déroulant ci dessus)
Pouvons-nous partager, avec votre mentor, les renseignements reliés à votre diagnostic ci-dessus? :

(veuillez indiquer l’année civile)
Y a-t-il des sujets particuliers dont vous aimeriez parler avec votre mentor, compte tenu de vos besoins actuels? (sélectionnez trois) :







(veuillez préciser les types d’opérations)
Par exemple, qu’espérez vous retirer de votre participation à ce programme?
Formulaire de consentement pour le Programme d’entraide Gutsy* :

Formulaire de consentement pour le Programme d’entraide Gutsy 

Je donne mon consentement éclairé à ma participation au Programme d’entraide Gutsy (le « Programme ») animé par Crohn et Colite Canada comme mentoré.e et mon autorisation à Crohn et Colite Canada à me trouver un mentor adéquat dans le cadre du Programme.

J’atteste que les renseignements fournis à Crohn et Colite Canada durant le processus de demande sont complets et exacts, et que je n’usurpe pas l’identité d’une autre personne ni ne cherche à autrement induire en erreur Crohn et Colite Canada relativement à tout renseignement que j’ai fourni.  Afin que les renseignements que j’ai présentés à Crohn et Colite Canada demeurent complets et exacts en tout temps, j’apporterai promptement à ces derniers toute mise à jour nécessaire au besoin.

Je conviens d’observer, le cas échéant, toutes les procédures et directives énoncées par Crohn et Colite Canada pour le Programme et je comprends que si je ne le fais pas, Crohn et Colite Canada pourrait me retirer du Programme et mettre fin au lien de mentorat. 

Je conviens de respecter en tout temps la vie privée et la dignité du mentor, des bénévoles et du personnel de Crohn et Colite Canada. En outre, la mission, la vision et les valeurs de Crohn et Colite Canada seront observées conformément aux politiques, normes et directives de Crohn et Colite Canada.  

Je comprends que mon mentor de Crohn et Colite Canada ne doit pas fournir de conseils médicaux (y compris des opinions, des commentaires et des suggestions personnalisés à partir de certains renseignements médicaux et susceptibles d’influencer des décisions en matière de traitement) et qu’il partagera uniquement des renseignements à propos de ses expériences personnelles reliées au fait de vivre avec la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse (ou de prendre soin d’une personne aux prises avec l’une ou l’autre de ces maladies). 

Je communiquerai de manière ouverte avec la personne responsable de la coordination du programme au besoin et je l’informerai s’il survient des difficultés ou des préoccupations se rapportant au lien de mentorat. Si je suis incapable de communiquer ces difficultés ou préoccupations à la personne responsable de la coordination du programme, je communiquerai directement avec Crohn et Colite Canada pour lui en faire part.

Je comprends que Crohn et Colite Canada peut mettre fin au Programme ou à ma participation à ce dernier en tout temps, pour n’importe quelle raison, y compris un non respect des obligations énoncées aux présentes.

J’accepte de ne pas faire de déclarations, écrites ou verbales, ou d’inciter ou d’encourager d’autres personnes à faire des déclarations, écrites ou verbales, visant à diffamer, à dénigrer ou d’une quelconque manière à critiquer le personnel ou la réputation, les pratiques ou la conduite de Crohn et Colite Canada, de ses employés, de ses administrateurs, de ses dirigeants et de ses bénévoles.  Je conviens et reconnais que cette interdiction s’applique aux déclarations, écrites ou verbales, faites à quiconque, y compris, sans s’y limiter, à des médias d’information, à un conseil d’administration ou conseil d’administration consultatif, à des analystes de l’industrie, à des concurrents, à des partenaires stratégiques, à des fournisseurs, à des employés et à des bénévoles (passés et présents), des patients, des donateurs et des clients.

Je renonce en vertu des présentes à toutes poursuites ou procédures que j’ai en ce moment ou que je pourrais faire valoir dans l’avenir contre Crohn et Colite Canada et ses administrateurs, dirigeants, employés, agents et représentants, selon le cas (collectivement, les « Renonciataires »), et je libère et je décharge irrévocablement et à tout jamais les Renonciataires de toute responsabilité, quelle qu’elle soit, pour toute perte, tout dommage, toute dépense ou tout préjudice, y compris le décès, que je pourrais subir en raison de ma participation au Programme, pour quelque cause que ce soit, y compris une négligence, une rupture de contrat ou encore un défaut au devoir de soin ou à tout autre devoir légal de la part des Renonciataires. 

Les dispositions du présent Consentement bénéficient aux successeurs, ayants droit et représentants légaux et personnels des Renonciataires et lient mes successeurs, ayants droit et représentants légaux et personnels.  

J’AI LU LE PRÉSENT CONSENTEMENT, J’EN COMPRENDS LE CONTENU ET JE SUIS CONSCIENT DU FAIT QU’EN Y APPOSANT MA SIGNATURE, JE RENONCE À CERTAINS DROITS LÉGAUX. PAR LES PRÉSENTES, J’ACQUIESCE ET J’ACCEPTE DE ME CONFORMER AUX MODALITÉS DE CE CONSENTEMENT, Y COMPRIS LES MODALITÉS EN MATIÈRE DE RENONCIATION ET DE DÉCHARGE QU’IL RENFERME. 

  • Les taux de ces maladies au Canada figurent parmi les plus élevés du monde.
  • 1 CANADIEN SUR 140 vit avec la maladie de Crohn ou la colite
  • Pour la première fois, les familles nouvellement arrivées au Canada contractent la maladie de Crohn et la colite
  • Depuis 1995, l’incidence de la maladie de Crohn chez les enfants canadiens de 10 ans et moins a presque doublé
  • Les gens sont le plus souvent diagnostiqué avant 30 ans.

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