Formulaire de demande de mentoré dans le cadre du Programme d’entraide Gutsy
L’initiative Entraide Gutsy de Crohn et Colite Canada est un programme de mentorat et de soutien en ligne pour les personnes touchées par la maladie de Crohn ou la colite. Les personnes sont mises en contact avec des mentors expérimentés qui vivent avec une personne atteinte de la maladie de Crohn ou de colite, ou qui s’en occupent. Ce programme ne remplace pas les conseils professionnels ou les avis de vos médecins spécialistes. Si vous êtes en crise ou si vous avez besoin d’une aide plus immédiate, veuillez composer le 911 ou vous rendre au service d’urgence le plus proche.
COMMENT FONCTIONNE LE PROGRAMME ?
Nos mentors bénévoles dûment formés peuvent fournir un soutien à long terme ou être disponibles pour répondre à quelques questions seulement. Les mentors peuvent partager leurs expériences et fournir des conseils sur la manière de gérer les aspects de la vie quotidienne avec la maladie de Crohn ou la colite, notamment le travail, l’école, les relations, le stress ou l’anxiété, les voyages, l’alimentation et le mode de vie, et la prise en charge des symptômes. Les conversations peuvent avoir lieu par courriel, clavardage, appels vidéo et/ou audio en utilisant notre plateforme sécurisée Google.
COMMENT PUIS-JE PRENDRE PART AU PROGRAMME ?
Les personnes intéressées doivent prendre connaissance de l’énoncé de renonciation et remplir le formulaire de demande ci-dessous.
Notre personnel examinera votre demande et vos préférences pour vous mettre en relation avec une personne appropriée, et vous répondra dans un délai de 2 à 3 jours ouvrables. Vous devez avoir 18 ans ou plus pour participer à ce programme.
Formulaire de demande
Veuillez remplir le formulaire de demande ci-dessous et prendre connaissance de l’énoncé de renonciation. Une fois que vous avez rempli ce formulaire, veuillez cliquer sur « Envoyer ». Tous les champs obligatoires seront marqués d’un astérisque (*). Vous ne pouvez pas soumettre votre demande sans avoir rempli ces champs obligatoires. Si vous avez des questions, veuillez nous contacter à info@gutsypeersupport.ca.
Formulaire de consentement pour le Programme d’entraide Gutsy
Je donne mon consentement éclairé à ma participation au Programme d’entraide Gutsy (le « Programme ») animé par Crohn et Colite Canada comme mentoré.e et mon autorisation à Crohn et Colite Canada à me trouver un mentor adéquat dans le cadre du Programme.
J’atteste que les renseignements fournis à Crohn et Colite Canada durant le processus de demande sont complets et exacts, et que je n’usurpe pas l’identité d’une autre personne ni ne cherche à autrement induire en erreur Crohn et Colite Canada relativement à tout renseignement que j’ai fourni. Afin que les renseignements que j’ai présentés à Crohn et Colite Canada demeurent complets et exacts en tout temps, j’apporterai promptement à ces derniers toute mise à jour nécessaire au besoin.
Je conviens d’observer, le cas échéant, toutes les procédures et directives énoncées par Crohn et Colite Canada pour le Programme et je comprends que si je ne le fais pas, Crohn et Colite Canada pourrait me retirer du Programme et mettre fin au lien de mentorat.
Je conviens de respecter en tout temps la vie privée et la dignité du mentor, des bénévoles et du personnel de Crohn et Colite Canada. En outre, la mission, la vision et les valeurs de Crohn et Colite Canada seront observées conformément aux politiques, normes et directives de Crohn et Colite Canada.
Je comprends que mon mentor de Crohn et Colite Canada ne doit pas fournir de conseils médicaux (y compris des opinions, des commentaires et des suggestions personnalisés à partir de certains renseignements médicaux et susceptibles d’influencer des décisions en matière de traitement) et qu’il partagera uniquement des renseignements à propos de ses expériences personnelles reliées au fait de vivre avec la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse (ou de prendre soin d’une personne aux prises avec l’une ou l’autre de ces maladies).
Je communiquerai de manière ouverte avec la personne responsable de la coordination du programme au besoin et je l’informerai s’il survient des difficultés ou des préoccupations se rapportant au lien de mentorat. Si je suis incapable de communiquer ces difficultés ou préoccupations à la personne responsable de la coordination du programme, je communiquerai directement avec Crohn et Colite Canada pour lui en faire part.
Je comprends que Crohn et Colite Canada peut mettre fin au Programme ou à ma participation à ce dernier en tout temps, pour n’importe quelle raison, y compris un non respect des obligations énoncées aux présentes.
J’accepte de ne pas faire de déclarations, écrites ou verbales, ou d’inciter ou d’encourager d’autres personnes à faire des déclarations, écrites ou verbales, visant à diffamer, à dénigrer ou d’une quelconque manière à critiquer le personnel ou la réputation, les pratiques ou la conduite de Crohn et Colite Canada, de ses employés, de ses administrateurs, de ses dirigeants et de ses bénévoles. Je conviens et reconnais que cette interdiction s’applique aux déclarations, écrites ou verbales, faites à quiconque, y compris, sans s’y limiter, à des médias d’information, à un conseil d’administration ou conseil d’administration consultatif, à des analystes de l’industrie, à des concurrents, à des partenaires stratégiques, à des fournisseurs, à des employés et à des bénévoles (passés et présents), des patients, des donateurs et des clients.
Je renonce en vertu des présentes à toutes poursuites ou procédures que j’ai en ce moment ou que je pourrais faire valoir dans l’avenir contre Crohn et Colite Canada et ses administrateurs, dirigeants, employés, agents et représentants, selon le cas (collectivement, les « Renonciataires »), et je libère et je décharge irrévocablement et à tout jamais les Renonciataires de toute responsabilité, quelle qu’elle soit, pour toute perte, tout dommage, toute dépense ou tout préjudice, y compris le décès, que je pourrais subir en raison de ma participation au Programme, pour quelque cause que ce soit, y compris une négligence, une rupture de contrat ou encore un défaut au devoir de soin ou à tout autre devoir légal de la part des Renonciataires.
Les dispositions du présent Consentement bénéficient aux successeurs, ayants droit et représentants légaux et personnels des Renonciataires et lient mes successeurs, ayants droit et représentants légaux et personnels.
J’AI LU LE PRÉSENT CONSENTEMENT, J’EN COMPRENDS LE CONTENU ET JE SUIS CONSCIENT DU FAIT QU’EN Y APPOSANT MA SIGNATURE, JE RENONCE À CERTAINS DROITS LÉGAUX. PAR LES PRÉSENTES, J’ACQUIESCE ET J’ACCEPTE DE ME CONFORMER AUX MODALITÉS DE CE CONSENTEMENT, Y COMPRIS LES MODALITÉS EN MATIÈRE DE RENONCIATION ET DE DÉCHARGE QU’IL RENFERME.