Formulaire de demande de mentoré dans le cadre du Programme d’entraide Gutsy

Afin de participer à notre Programme Entraide Gutsy, vous devez remplir le formulaire ci‑dessous et accepter les politiques ainsi que le code de conduite de notre programme. Veuillez prendre note que l’adresse électronique que vous fournissez sera transmise à nos mentors bénévoles. Vous devez avoir 18 ans ou plus pour participer à ce programme.

Une fois le formulaire rempli, veuillez cliquer sur le bouton Soumettre. Tous les champs obligatoires seront marqués d’un astérisque (*). Vous ne pouvez soumettre votre formulaire sans avoir rempli ces champs. 

Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec nous à l’adresse électronique info@gutsypeersupport.ca 


(si vous ne vous sentez pas à l’aise de fournir votre prénom, veuillez nous indiquer un prénom fictif avec lequel votre mentor s’adressera à vous)
(veuillez prendre note que cette adresse électronique sera transmise à un de nos mentors bénévoles)
( ) -
Quel est votre sexe? :


Préféreriez-vous avoir un mentor du même sexe que vous? :

Dans quelle(s) langue(s) vous sentez-vous à l’aise de communiquer? (sélectionnez tous les réponses qui s’appliquent) :

(veuillez donner des détails si vous avez sélectionné « Autre » à partir du menu déroulant ci dessus)
Pouvons-nous partager, avec votre mentor, les renseignements reliés à votre diagnostic ci-dessus? :

(veuillez indiquer l’année civile)
Y a-t-il des sujets particuliers dont vous aimeriez parler avec votre mentor, compte tenu de vos besoins actuels? (sélectionnez trois) :







(veuillez préciser les types d’opérations)
Par exemple, qu’espérez vous retirer de votre participation à ce programme?

  • Les taux de ces maladies au Canada figurent parmi les plus élevés du monde.
  • 1 CANADIEN SUR 140 vit avec la maladie de Crohn ou la colite
  • Pour la première fois, les familles nouvellement arrivées au Canada contractent la maladie de Crohn et la colite
  • Depuis 1995, l’incidence de la maladie de Crohn chez les enfants canadiens de 10 ans et moins a presque doublé
  • Les gens sont le plus souvent diagnostiqué avant 30 ans.

Autres secteurs d’intérêt